Aanmelden voor huiswerkbegeleiding

Opgave voor huiswerkbegeleiding bij PLEK op vestiging:
BUSSUMHILVERSUM
Voornaam leerling: *

Achternaam leerling: *

Straat: *

Woonplaats: *

Postcode:

Geboortedatum :*
dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031maandjanuarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecemberjaar202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982
Mobiele telefoon leerling:

Email leerling:

Aantal keren huiswerkbegeleiding:
----2 keer per week3 keer per week4 keer per week5 keer per week
Niveau:*
-------VMBO B/KVMBO T/GT/MAVOMAVO/HAVOHAVOHAVO/ATHATHATH/GYMGYM
Leerjaar:
—-klas 1klas 2klas 3klas 4klas 5klas 6
Naam School:*

Aanhef en voorletter(s) ouder/verzorger 1:*

Achternaam ouder/verzorger 1:*

Mobiele telefoon ouder 1:*

E-mail ouder 1: *

Aanhef en voorletter(s) ouder / verzorger 2:

Achternaam ouder/verzorger 2:

Mobiele telefoon ouder 2:

E-mail ouder 2:

Kreeg informatie over ons via:*
——————-vriendenburenmede leerlingouders andere leerlingartikel in dagbladdocentmentorgooglefacebookreclame in streekbladmond tot mond reclame
Vul hier extra informatie over de leerling in:

Δ