Opgeven voor huiswerkbegeleiding De velden met een * moeten in elk geval worden ingevuld. Voornaam leerling: * Achternaam leerling: * Straat en huisnummer: * Postcode: * Geboortedatum*dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 maandjanuarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember jaar20102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982 Woonplaats: * Mobiele telefoon leerling: E-mail leerling * Aantal dagen huiswerkbegeleiding:* kies aantal keer5 keer huiswerkbegeleiding per week4 keer huiswerkbegeleiding per week3 keer huiswerkbegeleiding per week2 keer huiswerkbegeleiding per week Niveau:* niveauVMBO B/KVMBO T/GT/MAVOMAVO/HAVOHAVOHAVO/ATHATHATH/GYMGYM Klas :* klas123456 School:* Naam mentor: Magister inlognaam: Magister inlogcode: Is vrij voor begeleiding vanaf: maandagliever niet12.0012.1512.3012.4513.0013.1513.3013.4514.0014.1514.3014.4515.0015.1515.3015.4516.0016.1516.3016.4517.0017.1517.3017.4518.00 dinsdagliever niet12.0012.1512.3012.4513.0013.1513.3013.4514.0014.1514.3014.4515.0015.1515.3015.4516.0016.1516.3016.4517.0017.1517.3017.4518.00 woensdagliever niet12.0012.1512.3012.4513.0013.1513.3013.4514.0014.1514.3014.4515.0015.1515.3015.4516.0016.1516.3016.4517.0017.1517.3017.4518.00 donderdagliever niet12.0012.1512.3012.4513.0013.1513.3013.4514.0014.1514.3014.4515.0015.1515.3015.4516.0016.1516.3016.4517.0017.1517.3017.4518.00 vrijdagliever niet12.0012.1512.3012.4513.0013.1513.3013.4514.0014.1514.3014.4515.0015.1515.3015.4516.0016.1516.3016.4517.0017.1517.3017.4518.00 zondagliever niet11.0011.1511.3011.4512.0012.1512.3012.4513.0013.1513.3013.4514.00 Wil het intakegesprek thuis * Ja, en ga akkoord met extra kosten van € 25Nee Aanhef en voorletter(s) ouder / verzorger :* Achternaam ouder / verzorger: * Straat en huisnummer ouder: Postcode ouder: Woonplaats ouder: * Mobiele telefoon ouder : * E-mail ouder * Geeft toestemming voor automatische incasso op rek.nr, : Kreeg informatie over ons via:* vriendenburenmede leerlingouders andere PLEK leerlingartikel in dagbladdocentmentorgooglefacebookreclame in streekbladmond tot mond reclame Opmerkingen:
